| 你现在的年龄
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| 你的性别
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| 你的确切年龄
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| 你的婚姻状况
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| 你目前的年收入
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| 你是否有吸烟的习惯
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| 你是否经常酗酒
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| 你是否参加危险性的运动（如蹦极、山地车、登山、赛车等）
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| 你是否喜欢吃盐份含量高的食物
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| 你是否患有高血压
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| 你是否患有慢性肝炎
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| 你是否患有慢性胃溃疡
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| 你是否患有贫血
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| 你是否患有慢性肾功能衰竭
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| 你在最近十年中是否曾有中风，手抖，眼睑下垂，视力严重下降症状
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| 你在最近十年中是否曾有胸闷，胸痛，心慌，反复头晕，头痛症状
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| 你在最近十年中是否曾有气急，不能平卧，慢性咳嗽，咳痰症状
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| 你在最近十年中是否曾有关节肿痛，腹痛，肝痛，行动不便，容易疲劳症状
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| 你的直系亲属(不含配偶）是否有以上症状
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| 你的日常饮食以哪一种为主
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| 是否曾患子宫，卵巢，乳房或其他生殖器官疾病
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| 你从事的职业是
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| 你是否已经投保医疗保险
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| (如果是，请填写下列项目) |
| 已投保重大疾病险的保额为
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| 已投保住院医疗费用的保额为
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| 已投保每日住院医疗补贴金额
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| 你目前的月收入为
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| 你能报销多少百分比的医疗费用
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